แนวทางการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยผ่าตัด

แนวทางปฏิบัติในการเตรียมผิวหนังผู้ป่วย (Recommended Practice for Skin Preparation of Patients)
จากการค้นคว้าและรวบรวมข้อมูล งานวิจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับแนวทางปฏิบัติในการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เพื่อหาแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดมาทำการทดลองศึกษา ดังนี้
ศิริภัทร เกียรติพันธุ์ใส (2547) ได้ทำวิจัยเรื่อง การเตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัดบริเวณขาหนีบในเด็กแบบไม่ฟอก ซึ่งทำการวิจัยในเด็กที่ได้รับการผ่าตัด herniotomy, orchidopexy และ circumcision จากผู้ป่วย 173 แผลผ่าตัด โดยการเตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัดบริเวณขาหนีบแบบไม่ฟอก ใช้การทายาฆ่าเชื้อเพียงขั้นตอนเดียว หลังผ่าตัดพบว่า ไม่มีการติดเชื้อของแผลผ่าตัด มีเพียงหนึ่งรายเป็น stitch granuloma ทำให้ประหยัดค่าใช้จ่าย ประหยัดเวลา ประหยัดกำลังคน ลดโอกาสการระคายเคืองของผิวหนัง แต่ในการศึกษาครั้งนี้มีข้อจำกัดเนื่องจากไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบอุบัติการณ์การติดเชื้อของแผลผ่าตัด โดยการเตรียมฟอกผิวหนังแบบฟอกร่วมกับทายาฆ่าเชื้อ และยังไม่มีการศึกษาในผู้ใหญ่
Ellenhorn JD และคณะ (2005) ได้ทำวิจัยเรื่อง Paint-only is equivalent to scrub-and-paint in preoperative preparation of abdominal surgery sites. การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อบริเวณตำแหน่งแผลผ่าตัด เพื่อเปรียบเทียบการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหลังการผ่าตัด ใช้เทคนิค 2 วิธี วิธีแรก คือ การฟอกผิวหนังบริเวณผ่าตัด แล้วซับด้วยผ้าปราศจากเชื้อ ตามด้วยการทายาฆ่าเชื้อ providine บริเวณผ่าตัด ในผู้ป่วยจำนวน 115 ราย ที่ทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง วิธีที่สอง การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ Providine เพียงอย่างเดียวโดยไม่ฟอกผิวหนัง ทดลองในผู้ป่วยจำนวน 119 ราย ที่ทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง ร่วมกับการใช้ยาฆ่าเชื้อ และติดตามผลการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดภายหลังผ่าตัด 30 วัน พบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด พบ 10 % เท่ากันทั้ง 2 วิธี เพียงแต่จำนำวิธีไหนมาใช้ที่ประหยัดและคุ้มค่ามากกว่ากัน
Samira YK. และคณะ (1999) ได้ทำวิจัยเรื่อง A comparison of chlorhexidine and Povidone-Iodine for surgical operation เปรียบเทียบน้ำยา 2 ชนิด ระหว่าง chlorhexidine กับ 10% Povidone- Iodine ใช้ทาฆ่าเชื้อหลังฟอกผิวหนังด้วย Providine scrubระยะเวลา 5 นาที แบ่งกลุ่มทดลองเป็น 2 กลุ่ม โดยกลุ่มแรกทำการเพาะเชื้อจากเยื่อบุผิวหลังจากฟอกผิวหนัง ที่เวลา 30 ,60 และ 120 นาที กลุ่มที่ 2 หลังการทาน้ำยาฆ่าเชื้อ 2 ชนิด แล้วตรวจดูเชื้อ 48 ชม. พบว่าไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทั้ง 2 ชนิด และระยะเวลาที่มีประสิทธิภาพในการฟอกผิวหนัง คือ 5 นาที
อุษาวดี อัศดรวิเศษ (2547) มีแนวทางปฏิบัติในการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยตามแนวปฏิบัติของ AORN ดังนี้
1. ควรประเมินผิวหนังตำแหน่งผ่าตัดก่อนการเตรียมผิวหนัง โดยประเมินตุ่ม หูด ผื่น หรือสภาพผิวหนังอื่นๆ บริเวณตำแหน่งแผลผ่าตัด และบันทึกสภาพลงในแบบบันทึก รวมทั้งประเมินรอยแผลจากการบาดเจ็บต่างๆ ซึ่งอาจเป็นทางนำของเชื้อโรค
2. การกำจัดผมหรือขน เฉพาะในรายที่จำเป็น โดยปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์ หรือตามนโยบายและแนวทางปฏิบัติของหน่วยงาน
3.บริเวณผิวหนังที่จะผ่าตัดและบริเวณผิวหนังโดยรอบต้องสะอาด
3.1 ควรล้างสิ่งสกปรกออกจากบริเวณผิวหนังโดยใช้น้ำยาปราศจากเชื้อเพื่อลดการปนเปื้อน
3.2 การทำความสะอาดควรปฏิบัติก่อนการเตรียมผิวหนังเพื่อผ่าตัด โดย
- แนะนำให้ผู้ป่วยอาบน้ำ สระผมก่อนมาโรงพยาบาล
- ทำความสะอาดบริเวณที่จะผ่าตัดก่อนไปห้องผ่าตัด
- ทำความสะอาดบริเวณที่จะผ่าตัดทันที ก่อนใช้น้ำยาทำให้ปราศจากเชื้อทำความสะอาดซ้ำในห้องผ่าตัด
4. ทำความสะอาดบริเวณที่จะผ่าตัดและบริเวณโดยรอบโดยน้ำยาปราศจากเชื้อ
4.1 ควรปรึกษาหน่วยควบคุมโรคติดเชื้อ หรือสถาบันที่ตรวจสอบ เกี่ยวกับชนิดน้ำยาปราศจากเชื้อที่ควรใช้ ก่อนการเลือกใช้ในการเตรียมผิวหนังเพื่อผ่าตัด
4.2 ผลิตภัณฑ์สำหรับป้องกันติดเชื้อที่ผิวหนัง ควรเลือกให้เหมาะกับสภาพผิวผู้ป่วย เพื่อป้องกันการแพ้ น้ำยาปราศจากเชื้อบางชนิดสามารถซึมเข้าสู่ผิวหนัง หรือเนื้อเยื่อ ซึ่งมีผลต่อระบบประสาท หรือเป็นอันตรายต่อทารกและสตรีมีครรภ์หรือให้นมบุตรได้
4.3 น้ำยาปราศจากเชื้อที่ใช้ในการเตรียมผิวหนัง ควรใช้แบบปลอดเชื้อ การติดเชื้อระหว่างผ่าตัดจะเกิดขึ้นได้เมื่อมีจำนวนเชื้อโรคมากในบริเวณที่จะลงมีดผ่าตัด ดังนั้นควรเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัดและบริเวณโดยรอบ ใช้อุปกรณ์ฟองน้ำหรืออุปกรณ์ที่ใช้แล้วทิ้ง
5. บุคลากรที่มีความรู้และทักษะในการเตรียมผิวหนังเพื่อผ่าตัดต้องปฏิบัติด้วยวิธีการที่จะช่วยปกป้องความคงตัวของผิวหนัง และป้องกันบาดเจ็บที่ผิวหนัง
5.1 เตรียมผิวหนังบริเวณที่มีเชื้อโรคปริมาณมากควรทำเป็นลำดับสุดท้าย เช่น บริเวณสะดือ หัวหน่าวหรือบริเวณแผลเปิด
5.2 ถ้ามี colostomy ควรแยกไว้ทำลำดับสุดท้าย แยกน้ำยาที่ใช้จากบริเวณอื่น
5.3 ใช้น้ำเกลือ 0.9% ในการเตรียมสำหรับแผลไหม้ หรือบริเวณผิวหนังที่บาดเจ็บ
5.4 หลีกเลี่ยงการใช้ chlorhexidine gluconate หรือ แอลกอฮอล์ หรือสารที่ผสมแอลกอฮอล์ในบริเวณเยื่อบุผิวหนัง
5.5 ใช้ความนุ่มนวลในการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ปัญหาทางอายุรศาสตร์ เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีแผลที่ผิวหนัง
5.6 ให้น้ำยาปราศจากเชื้อสัมผัสกับผิวหนังในระยะเวลาที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการฆ่าเชื้อ ก่อนปูผ้าปลอดเชื้อ
5.7 ป้องกันการสะสมของน้ำยาปราศจากเชื้อใต้ผู้ป่วย หรือตามเครื่องมือที่ห่อหุ้ม/สัมผัสผู้ป่วย เช่น Tourniquet cuffs แผ่น electrode
6. บันทึกการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยในแบบบันทึกการพยาบาลระหว่างผ่าตัด ดังนี้
- สภาพผิวหนังที่ปรากฏบริเวณที่จะผ่าตัด ได้แก่ ผื่น รอยแยก รอยถลอก เป็นต้น
- ถ้ามีการกำจัดผมหรือขน ให้บอกวิธีการ เวลา และตำแหน่งของผิวหนัง
- ชนิดของสารที่ใช้เตรียมผิวหนัง เช่น สารทำความสะอาด ตัวทำละลาย และน้ำยาปราศจากเชื้อ
- ระบุชื่อผู้เตรียมผิวหนังผู้ป่วย
- บันทึกปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นต่อผิวหนัง เช่น การระคายเคือง หรือแพ้
7. นโยบายและแนวทางการปฏิบัติในการเตรียมผิวหนังผู้ป่วย ควรเป็นลายลักษณ์ และทบทวนทุกปี และต้องเหมาะสมกับการใช้ในหน่วยงาน
นพชาติ ลิมปพยอมและคณะ (2551) มีแนวทางปฏิบัติการเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด ดังนี้
1. ประเมินสภาพผิวหนังบริเวณที่จะทำผ่าตัด และประวัติการแพ้ยาอีกครั้ง
2. ทำการฟอกผิวหนัง เพื่อกำจัดจำนวนสิ่งสกปรกหรือเชื้อโรคบริเวณผิวหนังที่จะทำผ่าตัด ลดจำนวนเชื้อโรคและยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อโรคบริเวณผิวหนังที่จะทำผ่าตัด
3. กรณีจะโกนขนบริเวณผ่าตัด ควรทำที่ห้องผ่าตัดหรือก่อนการผ่าตัดไม่นานเนื่องจากอาจทำให้เกิดบาดแผล เป็นโอกาสทำให้เกิดการติดเชื้อได้
4. การเลือกน้ำยาในการฟอกผิวหนัง ควรใช้น้ำยาที่ออกฤทธิ์กว้าง และไม่เป็นพิษต่อร่างกาย
5. การฟอกผิวหนังต้องฟอกบริเวณกว้างเพียงพอต่อการผ่าตัด หลีกเลี่ยงการปนเปื้อนจากบริเวณไม่สะอาด
6.ใช้หลัก Aceptic technique
สุปาณี เสนาดิสัยและ วรรณภา ประไพพานิช (2547) , เรณู อาจสาลี (2540) มีแนวปฏิบัติสำหรับการเตรียมผิวหนังที่จะผ่าตัด ดังนี้
1. บริเวณศีรษะ โกนผมบริเวณศีรษะออก เช็ดใบหูและทำความสะอาดช่องหูภายนอกด้วยสำลีพันปลายไม้ เตรียมบริเวณลงมาถึงแนวกระดูกไหปลาร้าทั้งหน้าและหลัง ไม่ต้องเตรียมใบหน้า
2. บริเวณหูและปุ่มกระดูกมาสตอยด์ เตรียมบริเวณกว้างเป็นวงรอบออกไปจากใบหู ประมาณ1-2 นิ้ว โกนขนอ่อนที่ใบหูด้วย
3. บริเวณคอ เช่น ผ่าตัดต่อมไทรอยด์ เตรียมบริเวณจากใต้คางลงมาถึงระดับราวหัวนม และจากหัวไหล่ข้างขวาถึงข้างซ้าย
4. บริเวณหน้าอก เช่น ผ่าตัดเต้านม เตรียมด้านหน้าจากคอตอนบนจนถึงระดับสะดือ จากแนวยาวของหัวนมข้างที่ไม่ได้ทำผ่าตัด ไปจนถึงกึ่งกลางหลังของข้างที่ทำผ่าตัด โกนขนรักแร้ทั้ง 2 ข้าง และขนอ่อนของต้นแขนจนถึงต่ำกว่าข้อศอก 1 นิ้ว
5. บริเวณท้อง เช่น ผ่าตัดถุงน้ำดี กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ เตรียมตั้งแต่ระดับรักแร้ลงมาถึงฝีเย็บ
6. บริเวณท้องต่ำกว่าสะดือ เช่น ไส้ติ่ง ไส้เลื่อน เตรียมบริเวณตั้งแต่ระดับราวหัวนมลงมาถึงต้นขารวมทั้งบริเวณฝีเย็บด้วย
7. ไต เตรียมด้านหน้าจากบริเวณรักแร้จนถึงบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และต้นขาทั้ง 2 ข้าง ด้านข้างจากรักแร้ถึงสะโพก ด้านหลังจากแนวกึ่งกลางลำตัวด้านหน้าอ้อมไปจนถึงกระดูกสันหลัง ซีกของไตข้างที่จะทำผ่าตัดนั้น
8. บริเวณฝีเย็บ เตรียมตั้งแต่ระดับสะดือ ลงมาถึงฝีเย็บ และด้านในของต้นขาและก้น
9. แขน ข้อศอก และมือ เตรียมบริเวณแขนข้างที่จะทำผ่าตัดทั้งด้านหน้าและด้านหลัง จากหัวไหล่ถึงปลายนิ้วมือ รวมทั้งโกนขนรักแร้ ตัดเล็บให้สั้นและทำความสะอาดด้วย
10. ไหล่ เตรียมบริเวณจากคอลงมาถึงบริเวณหน้าท้องส่วนบน ด้านข้างเตรียมด้านที่จะผ่าตัดตั้งแต่บริเวณห่างจากแนวเส้นกึ่งกลางลำตัวด้านหน้า 2 นิ้ว ไปจนถึงห่างจากแนวเส้นกึ่งกลางลำตัวของหลัง 2 นิ้ว เตรียมบริเวณแขนข้างที่จะทำช่วงบน จนถึงต่ำกว่าข้อศอก 2 นิ้ว โกนขนรักแร้ด้วย
11. ตะโพกและต้นขา เตรียมบริเวณจากระดับเอว ลงมาถึงระดับต่ำกว่าหัวเข่าข้างที่จะทำ 6 นิ้ว ทั้งด้านหน้า ด้านหลัง ด้านข้าง รวมทั้งเตรียมบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกด้วย
12. หัวเข่า เตรียมจากขาหนีบถึงข้อเท้าข้างที่จะทำผ่าตัดโดยรอบ
13. ปลายขา เตรียมจากเหนือหัวเข่าประมาณ 8 นิ้ว ลงมาถึงเท้าข้างที่จะทำผ่าตัด ตัดเล็บเท้าให้สั้นและทำความสะอาดเล็บด้วย
14. เท้า เตรียมจากใต้หัวเข่าลงไปถึงเท้าข้างที่จะทำผ่าตัด ตัดเล็บเท้าให้สั้นและทำความสะอาดเล็บด้วย
จากผลงานการวิจัยข้างต้น และยึดแนวปฏิบัติของ AORN (2008) เราได้นำมาอภิปรายและสรุปเป็นแนวปฏิบัติที่ดีสุด ในการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ตามขั้นตอน ดังนี้
1. ควรประเมินผิวหนังตำแหน่งผ่าตัดก่อนการเตรียมผิวหนัง โดยประเมินตุ่ม หูด ผื่น หรือสภาพผิวหนังอื่นๆ บริเวณตำแหน่งแผลผ่าตัด และบันทึกสภาพลงในแบบบันทึก รวมทั้งประเมินรอยแผลจากการบาดเจ็บต่างๆ ซึ่งอาจเป็นทางนำของเชื้อโรค (อุษาวดี อัศดรวิเศษ ,2547; นพชาติ ลิมปพยอม,2551)
2. กรณีจะโกนขนบริเวณผ่าตัด ควรทำที่ห้องผ่าตัดหรือก่อนการผ่าตัดไม่นานเนื่องจากอาจทำให้เกิดบาดแผล เป็นโอกาสทำให้เกิดการติดเชื้อได้ (นพชาติ ลิมปพยอม ,2551)
3. การเลือกน้ำยาในการฟอกผิวหนัง
3.1 ควรใช้น้ำยาที่ออกฤทธิ์กว้าง และไม่เป็นพิษต่อร่างกาย (นพชาติ ลิมปพยอม ,2551)
3.2 ควรปรึกษาหน่วยควบคุมโรคติดเชื้อ หรือสถาบันที่ตรวจสอบ เกี่ยวกับชนิดน้ำยาปราศจากเชื้อที่ควรใช้ ก่อนการเลือกใช้ในการเตรียมผิวหนังเพื่อผ่าตัด
3.3 ผลิตภัณฑ์สำหรับป้องกันติดเชื้อที่ผิวหนัง ควรเลือกให้เหมาะกับสภาพผิวผู้ป่วย เพื่อป้องกันการแพ้ น้ำยาปราศจากเชื้อบางชนิดสามารถซึมเข้าสู่ผิวหนัง หรือเนื้อเยื่อ ซึ่งมีผลต่อระบบประสาท หรือเป็นอันตรายต่อทารกและสตรีมีครรภ์หรือให้นมบุตรได้
3.4 น้ำยาปราศจากเชื้อที่ใช้ในการเตรียมผิวหนัง ควรใช้แบบปลอดเชื้อ เนื่องจากการติดเชื้อระหว่างผ่าตัดจะเกิดขึ้นได้เมื่อมีจำนวนเชื้อโรคมากในบริเวณที่จะลงมีดผ่าตัด ดังนั้นควรเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัดและบริเวณโดยรอบ ใช้อุปกรณ์ฟองน้ำหรืออุปกรณ์ที่ใช้แล้วทิ้ง (อุษาวดี อัศดรวิเศษ ,2547)
4. บุคลากรที่มีความรู้และทักษะในการเตรียมผิวหนังเพื่อผ่าตัดต้องปฏิบัติด้วยวิธีการที่จะช่วยปกป้องความคงตัวของผิวหนัง และป้องกันบาดเจ็บที่ผิวหนัง เพื่อลดการติดเชื้อ ดังนี้(อุษาวดี อัศดรวิเศษ ,2547)
4.1 เตรียมผิวหนังบริเวณที่มีเชื้อโรคปริมาณมากควรทำเป็นลำดับสุดท้าย เช่น บริเวณสะดือ หัวหน่าวหรือบริเวณแผลเปิด
4.2 ถ้ามี colostomy ควรแยกไว้ทำลำดับสุดท้าย แยกน้ำยาที่ใช้จากบริเวณอื่น
4.3 ใช้น้ำเกลือ 0.9% ในการเตรียมสำหรับแผลไหม้ หรือบริเวณผิวหนังที่บาดเจ็บ
4.4 หลีกเลี่ยงการใช้ chlorhexidine gluconate หรือ แอลกอฮอล์ หรือสารที่ผสมแอลกอฮอล์ในบริเวณเยื่อบุผิวหนัง
4.5 ใช้ความนุ่มนวลในการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ปัญหาทางอายุรศาสตร์ เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีแผลที่ผิวหนัง
4.6 ให้น้ำยาปราศจากเชื้อสัมผัสกับผิวหนังในระยะเวลาที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการฆ่าเชื้อ ก่อนปูผ้าปลอดเชื้อ
4.7 ป้องกันการสะสมของน้ำยาปราศจากเชื้อใต้ผู้ป่วย หรือตามเครื่องมือที่ห่อหุ้ม/สัมผัสผู้ป่วย เช่น Tourniquet cuffs แผ่น electrode
4.8 เตรียมผิวหนังบริเวณที่ทำการผ่าตัดตามแนวปฏิบัติของ สุปาณี เสนาดิสัยและ วรรณภา ประไพพานิช (2547)
5. การฟอกผิวหนังและทายาฆ่าเชื้อบริเวณผ่าตัด
5.1 การฟอกผิวหนังบริเวณผ่าตัด แล้วซับด้วยผ้าปราศจากเชื้อ ตามด้วยการทายาฆ่าเชื้อ providine บริเวณผ่าตัด ที่ทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง วิธีที่สอง การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ Providine เพียงอย่างเดียวโดยไม่ฟอกผิวหนัง ซึ่งทั้ง 2 วิธี พบว่ามีการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดไม่แตกต่างกัน (Ellenhorn JD และคณะ ,2005)
5.2 เด็กที่ได้รับการผ่าตัด herniotomy, orchidopexy และ circumcision เตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัดบริเวณขาหนีบแบบไม่ฟอก ใช้การทายาฆ่าเชื้อเพียงขั้นตอนเดียว ซึ่งจากการวิจัยพบว่าไม่มีการติดเชื้อของแผลผ่าตัด ทำให้ประหยัดค่าใช้จ่าย ประหยัดเวลา ประหยัดกำลังคน ลดโอกาสการระคายเคืองของผิวหนัง (ศิริภัทร เกียรติพันธุ์ใส ,2547)
5.3 ระยะเวลาที่เหมาะสมในการฟอกผิวหนังคือ 5 นาที สามารถลดการติดเชื้อบริเวณเยื่อบุผิวหนังบริเวณผ่าตัด (Samira YK. และคณะ ,1999)
5.4 การฟอกผิวหนังต้องฟอกบริเวณกว้างเพียงพอต่อการผ่าตัด เพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนจากบริเวณไม่สะอาด (นพชาติ ลิมปพยอม ,2551)
6. บันทึกการเตรียมผิวหนังผู้ป่วยในแบบบันทึกการพยาบาลระหว่างผ่าตัด (อุษาวดี อัศดรวิเศษ ,2547) ดังนี้
- สภาพผิวหนังที่ปรากฏบริเวณที่จะผ่าตัด ได้แก่ ผื่น รอยแยก รอยถลอก เป็นต้น
- ถ้ามีการกำจัดผมหรือขน ให้บอกวิธีการ เวลา และตำแหน่งของผิวหนัง
- ชนิดของสารที่ใช้เตรียมผิวหนัง เช่น สารทำความสะอาด ตัวทำละลาย และน้ำยาปราศจากเชื้อ
- ระบุชื่อผู้เตรียมผิวหนังผู้ป่วย
- บันทึกปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นต่อผิวหนัง เช่น การระคายเคือง หรือแพ้